Jak zastosować znieczulenie ogólne

2. Konsultacja. Upewnij się, że wszelkie niezbędne porady zostały przeprowadzone (na przykład, pacjenci z cukrzycą mogą być zobowiązani do konsultacji z pacjentami endokrynologa z Miastenią, będą musiały być konsultowane w neurologii). Oto kilka przypadkowych przypadkowych sytuacji, gdy mogą istnieć odpowiednie formalne lub nieformalne konsultacje: niedawno doznał zawał mięśnia sercowego, zmniejszenie funkcji lewej komory (spadek frakcji emisji), nadciśnienie płucne zaburzeń metabolicznych, takich jak ciężka hiperkalemia , niekontrolowany ciężki nadciśnienie tętnicze, mitral lub zwężenie aorty, feochromocytoma, koagulopatia, podejrzenie problemów z oddychaniem

3. Ocena dróg oddechowych. Oceń ścieżki dróg oddechowych pacjenta za pomocą systemu Mallapati i sprawdź rotoglot pacjenta. Rozważmy inne kryteria (stopień otwarcia ust, pochylenia i skórę głowy, rozmiar szczęki, "Lekka przestrzeń"). Ostrożnie spójrz na wszelkie haze, wtykowe lub złożone zęby. OSTRZEŻENIE Pacjenci ze złymi zębami, że intubacja przenosi ryzyko żetonów lub osłabienia zębów. Określ, czy potrzebne są specjalne metody kontroli dróg oddechowych (na przykład, używając laryngoskopu wideo, Gladskop, kulę laryngoskopowej lub ostrożnej intubacji za pomocą oskrzeli światłowodowych).

cztery. Zgoda. Upewnij się, że uzyskano zgodę na działanie i że jest odpowiednio podpisany i datowany. Pacjenci, którzy nie są w stanie udzielić wspólnej zgody, wymagają szczególnego uwzględnienia: pacjentów w śpiączce, dzieci, pacjentów szpitali psychiatrycznych i t.RE. Niektóre centra wymagają oddzielnych umów dotyczących znieczulenia i transfuzji krwi. Centralnym miejscem w odpowiedniej zgody jest to, że pacjent jest świadomy wszystkich opcji i ich odpowiednich korzyści i ryzyk. Nie wystarczy, aby pacjent po prostu zgadza się i podpisał wszystkie proponowane dokumenty.

pięć. Planowanie leków krwi. Dostępne są wszystkie niezbędne produkty krwi (erytrocyty, płytki krwi, puszki plazma, świeżo zamrożone osocze, krioprecypitic - w zależności od sytuacji klinicznej). W większości małych przypadkach chirurgicznych są badania krwi "Definicje grupowe i ankiety" - Definicje grupy krwi i badania przesiewowe na przeciwciała zgodnie z technikami AVO / RH, które mogą wykonać definicję grupy krwi. Grupa i typ: W dużych przypadkach chirurgicznych, często występują więcej jednostek krwi (zwykle erytrocytów, specjalnie przetestowane dla pacjenta i mniej lub bardziej dostępne (na przykład, 4 opakowania czerwonych krwinek dla pacjentów z serca w lodówce sali operacyjnej).

6. Zapobieganie aspiracji. Upewnij się, że pacjent nie miał nic w ustach ("zero oral") przez pewien okres czasu.MI. Gwarantujemy, że pacjent ma pusty żołądek (pacjenci z pustym żołądkiem, może być konieczne do sekwencji szybkiej indukcji, ostrożnej intubacji lub stosowania znieczulenia lokalnego lub regionalnego w celu zmniejszenia ryzyka niedotrzyżek i aspiracji). Środki farmakologiczne do zmniejszania objętości żołądka i / lub kwasowości mogą być odpowiednie przed operacją, na przykład, doustną cząstkę wolną odwalniową (cytrynian sodu 0,3 molowy 30 ml doustnie do indukcji znieczulenia) lub środków, takich jak cymietydyna, ranitydyna lub Famotidin (Pepcid).

7. Określ tryb potrzeb monitorowania. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli, otrzymują następujące rutynowe monitorowanie: nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (ręczne lub automatyczne), monitorowanie ciśnienia w dróg oddechowych / wyłączanie alarmu, EKG, neurostymulator, pulsoksymetr, moczowce (jeśli cewnik jest umieszczony ), monitorowanie oddechowe, analizator gazu (w tym analizator tlenu i kapnogram), temperatura ciała. Ponadto spirometria (objętość objętości dróg oddechowych / minutowych) i analizatory agenta (% isofluone% azotu i t.RE.). Temperatura ciała może być mierzona w pachę, nosofalingu, przełyku lub odbytnicy.

osiem. Określ potrzeby specjalnego monitorowania CVP (ciśnienie żylne centralnego) PA (tętnica płucna). Określ, czy potrzebne są specjalne monitory (linia tętnicza, linia CVP, linia Pa i T.RE.). Linie tętnicze umożliwiają monitorowanie ciśnienia krwi na każdej redukcji serca, kontroli przepływu krwi we krwi i łatwy dostęp do krwi do testów. Linia CVP jest przydatna do oceny prawicowej ciśnienia wypełnienia serca. Linie PA są przydatne do pomiaru z emisjami serca lub gdy podtrzymywanie podtrzymującego ciśnienie do napełniania serca nie odzwierciedla, co dzieje się po lewej stronie. PA Cewniki pomiarowe: (1) Kształt sygnału CVP (2) Formularz sygnału (3) PCWP (3)"Otaczający presję ") (4) Wyjście kardiologiczne (5) Odporność na prawą rękę (PVR - odporność naczyń płucna) (6) Oporność na lewo (SVR - system odporności naczyń) (7) PA Temperatura. Wywołane potencjalne badania są czasami przydatne do monitorowania głowicy i rdzenia kręgowego podczas procedur neurochirurgicznych i ortopedycznych.

dziewięć. Lek do przedwstępnego leczenia. Zamów sednacje przedoperacyjne, suszarki, środki przeciwdłudnie, blokery H2 lub inne niezbędne leki.Na przykład: premedykacja zamówień - sedacja przedoperacyjna -Diazepama 10 mg wewnątrz z łykiem wody 90 min Micdazole 1 mg dożylnie na czekanie na żądanie pacjenta-morfiny 10 mg / trilapon (perfenazyna) 2,5 mg im Jeden ustny (cięższy). Środek suszący (na przykład do ostrożnego intubacji) - glikopirolan 0,4 mg IM jeden doustnie. Zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego (na przykład pacjenci z ryzykiem aspiracyjnym) - Ranitidyna 150 mg w środku wieczorem przed zabiegiem i ponownie w nocy - zapobieganie kardiologiczne (na przykład zwężenie mitralne) - antybiotyki Aha (American Heart Association)

10. Dostęp dożylny. Rozpocznij podawanie dożylne (IV) z cewnika odpowiedniego rozmiaru w ręku lub przedramieniu (najpierw przy użyciu znieczulenia lokalnego dla dużych rozmiarów cewnika dożylnego.) W większości przypadków cewnik dożylny 20, 18 lub 16 kalibru jest podłączony do worka soli fizjologicznej (0,9%) lub roztwór dzwonka jest zwykle stosowany z laktacją. Duży rozmiar 14 jest często stosowany w sercach i innych wspaniałych przypadkach, lub gdy jest strach, że pacjent jest hipowolemiczny. W niektórych przypadkach (na przykład przypadki obrażeń), będzie to wymagane, nie ma jednego cewnika dożylnego lub płynu jest cieplejsze, aby uniknąć hipotermii. W innych przypadkach cewnik dożylny jest wprowadzany przez linię centralną, jak w linii znajdującej się w wewnętrznej żyły szyjnej, zewnętrznej żyły szyjnej lub w żyle subcravian.

jedenaście. Przygotowanie sprzętu. Sprawdzanie urządzenia znieczulającego (tylko podkreśla - patrz cała lista): koncentrator tlenu, przepływomierz tlenowy, piasty azotu, przepływomierza azotu, sprawdzić cylinder tlenowy, upewnij się, że nie ma przecieków, sprawdź parownik, sprawdź wentylator. Sprawdzanie sprzętu oddechowego: ssanie, tlen, laryngoskop, rurka endotracheal, "kończy się" Sonda endotrecheal.

12. Przygotowanie leków. Przygotuj leki w oznakowanych strzykawkach. Przykłady: Tiopental, Propofol, Fentanyl, Midazolam, Sucinylocholine, Rokononium. Nie wszystkie te leki będą potrzebne w każdym przypadku (na przykład, z reguły, wymagane jest tylko jeden indukcję agenta).

13. Przygotowanie leków do przypadków nadzwyczajnych: Atropine, efedryna, fenylefryna, nitrogliceryna, esmolol. W przypadku niskiego ryzyka nie jest konieczne, aby żaden z tych leków jest natychmiast gotowy. Wysokie przypadki ryzyka mogą również wymagać dopaminy, adrenaliny, noradfryny i innych leków.

czternaście. Dołącz monitory pacjenta. Aż do indukcji znieczulenia ogólnego, EKG, tonometr i pulsoksymetr należy podłączyć i zmierzyć podstawowe objawy życiowe. Cewniki dożylne powinny być również sprawdzane przed indukcją leków. Po indukcji / intubacji, Capnographer, monitory ciśnieniowe w dróg oddechowych, blokadę nerwowo-mięśniową i czujnik temperatury muszą być przymocowane. Można również potrzebować specjalnych monitorów (CVP, linia tętnicza, indukowane potencjały, Doppler w klatce piersiowej).

piętnaście. Dać preparaty przed spożyciem. Można przyznać ROCONONIUM 3 do 5 mg IV, aby zapobiec stecilopeylocholine (a następnie Malgia) z Sucinylocholiny (duża prędkość w nadchodzącej dożylnej mięśni depolaryzacji stosowanej głównie do intubacji). Możesz dać małe dawki Mydazolam (na przykład 1 - 2 mg dożylne) i / lub fentanyl (na przykład 50 - 100 μg dożylnie) do "Pszczoła" indukcja. Duże dawki mogą być odpowiednie, w których planuje się mniej dawek tiopentalnego lub propofoofoalu (na przykład, w pacjentów kardiologicznych). Hemodynamiczne "Dostosowanie" z nitrogliceryną lub ESMOLOL może być konieczne dla pacjentów z nadciśnieniem lub pacjentami z chorobą serca wieńcowej.

szesnaście. Wprowadzenie znieczulenia ogólnego. Powiedz pacjentowi, że zasnął. Zmierz podstawowe objawy życiowe. Zastosowanie tiopentalnego (na przykład 3-5 mg / kg), propofol (na przykład, 2-3 mg / kg) lub inne preparaty dożylne wstrzykiwane w pacjencie w stanie nieświadomym. (Pomyśl o stosowaniu Ememidyna lub ketaminy dla pacjentów hipowolemicznych. Rozważ użycie fentanylu lub cierpiącego jako główny agent indukcyjny dla serc. Zastosowanie indukcji inhalacji z potężnym środkiem, takimi jak Sevoflura, będzie również działać, ale znacznie mniej popularna u dorosłych.)

17. Zapewnij relaksację mięśni (po upewnieniu się, że można wentylować pacjenta pacjenta, jeśli podano dawkę niepełnosprawnej blokera nerwowo-mięśniowego, a pacjent nie może wentylować maski, aby ożywić pacjenta, może być konieczne wysiłki awaryjne, takie jak tracheostomia). Po tym, jak pacjent wchodzi do stanu nieświadomego, o czym świadczy utratę refleksu wieku, należy stosować rozluźnienie mięśniowego depolaryzującego, na przykład środka sukcynylocholiny lub niepolarowania, takiego jak rokomon lub wieki, aby sparaliżować pacjenta w celu ułatwienia intubacji endotwórczych. Sucinylocholine jest popularna w tej sytuacji ze względu na szybki początek i koniec wpływu (efekt krótkoterminowy), ale wielu lekarzy nigdy nie stosuje regularnie nie stosuje sukcesylocholiny ze względu na czasami śmiertelne skutki uboczne związane z hiperkalemią, a ponieważ u podatnych pacjentów może zainicjować złośliwy hipertermia. Skutki rozluźniania mięśni mogą być kontrolowane przez stymulator nerwowy ("Monitorowanie drgania"), jak również obserwując niechciane ruchy pacjenta. (Ten krok nie jest potrzebny, jeśli używana jest maska ​​lub maska ​​krtani, lub jeśli intubibina pacjenta obudziła się).

osiemnaście. Intubuj pacjenta (chroń dróg oddechowych). Wykorzystując lewą rękę w rękawicy, włóż laryngoskop, aby wzrokować więzadłach najwyżej i głosowych, a następnie włóż rurkę endotracheal (ETT) przez usunięte ligamenty głosowe prawą ręką. Zwykle rurka endotracheal musi znajdować się z warg około 21 cm dla kobiet i 23 cm dla mężczyzn. Pompuj ciśnienie rurowe 25 cm H2O, aby ustawić uszczelkę (około 5 ml powietrza, z reguły, wystarczająco), a następnie podłączyć rurkę endotracheal do konturu oddechowego pacjenta. Sprawdź stetoskop konsystencji wejścia powietrza i poprawność pojawienia się czapek. (Jeśli używana jest maska ​​ścieżki gorącej oddychania, jest włożona bez laryngoskopu).

dziewiętnaście. Vintage pacjent. Chociaż w wielu przypadkach można go zrobić przez niezależny oddech pacjenta "Oddychaj sam", We wszystkich przypadkach przy użyciu mieszkańców mięśni jest w tym czasie, jest konieczna sztuczna wentylacja płuc. Konwencjonalne ustawienia wentylacji: głośność oddychania 8-10 ml / kg. Częstotliwość oddychania 8-12 / min. Stężenie tlenu 30%. Uwaga: Dąż do częściowej presji dwutlenku węgla PCO2 35 - 40 mm Posterki Mercury w normalnych przypadkach i 28-32 mm filarów rtęci u niektórych pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Upewnij się, że cały alarm związany z alarmem (bezdech, wysokie ciśnienie w dróg oddechowych i t.RE.) są wliczone i prawidłowo zainstalowane.

dwadzieścia. Spójrz na nasycenie tlenu. Air Indoor zawiera 21% tlenu. W znieczuleniu pacjenci dają minimalnemu 30% tlenu (wyjątek: pacjenci z rakiem, którzy przyjęli bleomycynę, otrzymują tylko 21% tlenu w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zatrucia tlenu). 100 procent tlenu z agresywnym podejrzeniem (dodatnie ciśnienie na końcu wydechu) może być wymagane pacjenci z ciężką niewydolnością oddechową (na przykład, jak w przypadku ostrego zespołu Distress Distress). Dążyć do świadectwa pulsoksymetru (nasycenia krwi) powyżej 95%. Krople w tlegencji tętniczej są często konsekwencją przesunięcia intubacji rury we właściwym oskrzelu - sprawdź dopływ powietrza we wszystkich takich przypadkach.

21. Oblicz znieczulenie inhalacji. Zapewnić utrzymanie znieczulenia azotu (N2O) 70%, 30% tlenu i silny środek wziewdy, taki jak izofluran (na przykład 1%). Korzystanie z ciśnienia krwi, tętna i inne wskaźniki głębokości znieczulenia, dostosowując niezbędne stężenie wziewne odczynnika (lub zwiększenie liczby środków dożylnych, takich jak fentanyl lub propofol). Inni lotne środki stosowane w znieczuleniu ogólnym obejmują sevofluran, desflouran lub gatalon. Eter w niektórych krajach jest nadal używany.

22. Dodaj znieczulenie dożylne. Dodaj fentanyl, midazolam, propofol i inne anestetyki wymagane zgodnie z oceną kliniczną głębokości znieczulenia. Dopłata fentanylowa (50 - 100 μg) pomoże utrzymać analgezję. Niektórzy lekarze preferują całą technikę dożylnego anestezji dożylnej lub ogólnej znieczulenia dożylnego. Może to być przydatne dla pacjentów z predyspozycją do hipertermii złośliwej (która nie może zapewnić sukcesylocholiny lub silnej inhalacji, takich jak Desflow, Sevoflurane lub Isofluran).

23. Dodaj miorylaxanta. Mięśniowy relaks jest niezbędny do operaci brzusznej iw wielu innych sytuacjach klinicznych. Korzystanie z monitora blokady nerwowo-mięśniowej, dodaj Mioryelaxans, jeśli to konieczne. (Stopień blokady nerwowo-mięśniowej szacuje się, badanie natury ruchu palców, gdy nerw łokcia jest stymulowany przez serię elektryczną czterech wyładowań wysokiego napięcia w zakresie 500 milisekund od siebie.) Pamiętaj, że nie wszystkie przypadki wymagają relaksacji mięśni i że wszyscy pacjenci otrzymują środki zwiotczające mięśnie muszą być mechanicznie wentylowane.

24. Kontrola cieczy. Sprawdź adekwatność hematokrytu, koagulacji, objętości wewnątrznaczyniowej i diurę, dając odpowiednią dożylną cieczy i produktów krwi. W większości przypadków wlać dożylnie roztwór soli fizjologicznego lub roztwór Ringera, aby rozpocząć 250 ml / godzinę, a następnie skonfigurować, aby osiągnąć następujące cele: [1] w pierwszych dwóch godzinach, wymień dowolny niedobór płynu przedoperacyjnego (na przykład podczas trzymania ciecz "Nic przez usta" przez 8 godzin x 125 ml Konieczne jest utrzymanie 1000 ml na godzinę przez godzinę, aby dać w ciągu pierwszych 2 godzin) [2] w tym samym czasie, zastąp kompletność "Trzecia przestrzeń" Straty chirurgiczne dla 2-10 ml / kg / godzinę (na przykład, 2 do naprawy tunelu potokowego, 5 do cholecystektomii, 10 do operacji jelita) [3] utrzymywanie diurezrów więcej niż 50 ml / h lub 0,5 do 1,0 ml / kg / H [4] Utrzymanie hematokrytu w bezpiecznym zakresie (powyżej 0,24 dla wszystkich poziomów lub powyżej 0,3 dla poszczególnych pacjentów z ryzykiem).

25. Kontroluj głębokość znieczulenia. Niezamierzona świadomość śródoperacyjna podczas operacji, choć rzadko jest rzadkie, ale jest to prawdziwa tragedia dla pacjenta i może powodować nieporozumienie stresu. Może się tak zdarzyć, gdy parownik jest przypadkowo zdewastowany lub inny problem powstaje (na przykład odmówiono pompy infuzyjnej). Pamiętaj, że gdy pacjenci chirurgiczni się budzą, nie mogą wykazać ich fizycznego bólu, jeśli są sparaliżowane przez miorolaxantów. Korzystając z oceny klinicznej, upewnij się, że pacjent jest nieprzytomny. Jest to bardziej sztuka niż nauka, ale uwzględnia konkluzje wegetatywne, takie jak ciśnienie krwi i częstotliwość skrótów serca, a liczba leków wprowadzona dzisiaj. Przy użyciu silnego środka inhalacyjnego, takiego jak eter fluorowany, szczególnie prawdopodobne jest zapewnienie stanu nieświadomego. Monitorowanie bis (Indeks monitorowania BSKPectral) często działa jako monitor znieczulenia głębokości.

26. Uniemożliwić supercooling. Hipotermia okołooperacyjna może być poważnym problemem dla niektórych pacjentów. Na przykład pacjenci, którzy drżą w oddziale pooperacyjnym po operacji spożywają nadmiar tlenu i może "Zwiększ ładunek na sercu" (powodować niedokrwienie mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową serca). Utrzymuj temperaturę powyżej 35 Celsjusza za pomocą podgrzewaczy cieczy, użyj grzejników powietrza lub po prostu trzymaj pokój ciepły. Zmierzyć axilarary, odbytnicy lub temperaturę rotodochlorek w celu ustalenia stopnia hipotermii. Kontrola temperatury pomaga również wykryć występowanie hipertermia złośliwego (zespół hiperwetaboliczny).

27. Warunki awaryjne. Gdy operacja zbliża się, zatrzymaj znieczulenie anestetyki i anulować dowolną blokadę nerwowo-mięśniową (na przykład neostigmin 2,5 - 5 mg dożylnie z atropine 1,2 mg lub glikopirolan 0,4 mg dożylnie). Neostigmin nigdy nie daje sama (lub pacjent otrzyma ciężką bradykardię lub zatrzymanie serca). Użyj nerwowego monitora blokady (neurostymulator), dzięki czemu każdy relaks mięśni jest dobrze odrestaurowany. Pozwól mi wznowić spontaniczną wentylację. Sprawdź rysunek oddechowy wizualnie i za pomocą czapki. Poczekaj na powrót świadomości.

28. Wydłużenie. Gdy tylko pacjent jest chciał i zaczyna przestrzegać zespołów, zdejmij przyssawkę z dużym nosem z rotoglotu, zdejmij powietrze z rurki endotrachealowej 10 ml strzykawki i wyciągnij rurkę endotracheal. Podłączyć 100% tlenu przez maskę po wyciągnięciu. Umieść wsparcie szczękowe, stosować wpływ na dróg oddechowych doustnych, nosowych dróg oddechowych lub innych dróg oddechowych, ile jest niezbędne do utrzymania dobrego spontanicznego oddychania. Uporczywie podążaj za oddychaniem pacjenta i pulsoksymetru (zachowaj ponad 95%).

29. Transport w jednostce opieki po znieczuleniu (pokój odzyskiwania). Jeśli chodzi o zakończenie, a wykonanie dokumentów zostanie zakończone, przynieś noszę do systemu operacyjnego i umieść na nich pacjenta, bez uzyskania linii i bez wyłączania monitora. Nie zapomnij o tlenu cylindra i maski tlenowej. Podążaj za oddychaniem pacjenta wizualnie. Utrzymuj palec na pulsie podczas przesuwania pacjenta (odpowiednio), ale użyj monitora transportowego dla pacjentów lub w dużych przypadkach chirurgicznych (na przykład chirurgii serca). Udaj raportowi certyfikowanej pielęgniarce w bloku odlotu po znieczuleniu, a także anestezjologiem, kontrolując jednostkę opieki po znieczuleniu (w trudnych przypadkach).

trzydzieści. Zorganizować opiekę pooperacyjną. Przed wyjazdem zadbaj o wszystkie pozostałe dokumenty. Obejmuje to zamówienia przeciwbólowe (na przykład, morfina 2 - 4 mg IV PR), zamówienia tlenowe (na przykład, kaniule nosowe 4 L / min lub 35% maski tlenu), antybiotyki, żywności i napojów zamówień i testów pooperacyjnych, takich jak elektrolity i zapalenie hematokr. Spróbuj ujawnić wszelkie specjalne problemy z pacjentem. W razie potrzeby omów aktualną sytuację kliniczną z rodziną pacjenta